La Formulación Psicodinámica de Caso. Su Valor para la Práctica Clínica

Título: La formulación psicodinámica de caso. Su valor para la práctica clínica.
Autores[i]: Ricardo Bernardi, Berta Varela, Delfina Miller, Rosa Zytner, Laura de Souza, Rosario Oyenard
Año de publicación: 2016
391 páginas.
Editora: Grupo Magro Editores
Ciudad de publicación: Montevideo, Uruguay

Comenta: Juan Dapueto [1]

Presentación del libro[2]

Me siento muy honrado por la invitación tan amable para participar en la presentación de este libro y quiero agradecer a los autores por esta posibilidad.

Ustedes comprenderán que no es fácil hacer un comentario sobre un trabajo tan amplio, profundo y fermental. Me van a disculpar entonces si algunas de las cosas que voy a decir resultan obvias o redundantes.

También les pido que tengan en cuenta que mi lectura se hace desde la perspectiva de la Medicina y es desde ahí que voy a señalar lo que creo que son los aportes fundamentales de este libro.

En primer lugar, quiero subrayar que se comprueba, a lo largo de toda la obra, el esfuerzo que el grupo de trabajo realizó para cumplir con el enunciado del título, esto es que la propuesta de formulación psicodinámica de caso tuviera un valor eminentemente práctico, que fuera un aporte para los clínicos dedicados a la psicoterapia. Creo que están son tres palabras clave: práctica, clínica y psicoterapéutica que llevan a una primera reflexión.

Corren tiempos de cambios muy rápidos y profundos en la concepción de la medicina y en la práctica médica caracterizados por una tensión entre dos fuerzas que por ahora se presentan como antagónicas: la de la biomedicina centrada en la genómica y la de la medicina centrada en el paciente. Paradójicamente ambos enfoques comparten el término: medicina personalizada. Utilizado desde un enfoque médico reduccionista, el término medicina personalizada termina escondiendo una práctica médica cada vez más impersonal, en la cual la personalización no pasa por tener en cuenta a la persona con sus circunstancias, sus preocupaciones y su propia percepción del bienestar sino que el foco terapéutico, aquí llamado “target”, consiste en analizar el genoma para determinar los riesgos de una cierta predisposición genética asociada a la interacción con factores ambientales.

En este contexto, el campo de las Psicoterapias, según se muestra claramente en este libro, aboga por centrarse en el paciente e insiste en utilizar como instrumento terapéutico fundamental a la persona del clínico en un encuentro interpersonal, en el cual el saber, el sentir y el actuar de uno influye recíprocamente en el otro, para promover cambios acordados y compartidos.

Un primer desafío que nos propone este libro es profundizar en el desarrollo de buenas prácticas clínicas en psicoterapia. Lo hace ofreciendo una guía práctica para la formulación clínica de caso (FCC) en varios contextos clínicos. Pero estas pautas o recomendaciones para la práctica están fuertemente sustentadas en un basamento teórico, construido desde varias perspectivas y aportes, fundamentalmente provenientes del psicoanálisis. La línea argumental sobre la que se desarrolla este libro a lo largo de todos sus capítulos es precisamente el interjuego entre las prácticas clínicas y la teoría de las psicoterapias.

Si se afirma que no hay nada más práctico que una buena teoría, no es menos cierto que no hay mejor teoría que aquella que se construye sobre los fundamentos de una observación clínica rigurosa, analizada y sistematizada.

Queda claro que los autores parten del supuesto de que el lector, al utilizar esta guía, o bien cuenta ya con un suficiente bagaje teórico y técnico para desempeñarse en la práctica de la psicoterapia psicodinámica, o que, motivado por la propuesta, va a procurar formarse en base a otras lecturas y a la supervisión clínica. Sin embargo, este libro no es sólo para avanzados sino que tiene un valor y una utilidad indudable para los psicoterapeutas en formación. Esto se logra gracias a la presentación de ejemplos clínicos analizados de una manera didáctica, simple y elegante que, sin descuidar la profundidad, evita sumergir al lector en discusiones teóricas inoportunas, a las que algunas veces recurren los autores, más para demostrar su erudición que para ayudar a la comprensión. Esto es, en mi opinión, uno de los factores que hace tan entretenida e interesante la lectura del libro.

La propuesta de formulación psicodinámica de caso está en continuidad con la tradición médica del encare clínico en cuanto a la recolección de datos clínicos fundamentales, la forma de organizar las observaciones en diagnósticos nosológicos o positivos, etiológicos y diferenciales, la formulación de estrategias terapéuticas y el planteamiento de pronósticos evolutivos. Sin embargo, como se expresa claramente en el texto, la formulación clínica de caso y, específicamente, la formulación psicodinámica, difiere del encare clínico médico en múltiples aspectos.

Los desarrollos de este libro también están en continuidad con la rica tradición que tiene en nuestro país el abordaje biopsicosocial de los problemas de salud, con la especificación que hacen los autores de que no se trata de un modelo globalizador, pretendidamente holístico – con el riesgo que esto conlleva de caer en la vaguedad y el eclecticismo -, sino de un instrumento sin el cual, se corre el riesgo mayor de caer en una visión unilateral simplista y parcial de los problemas del paciente (pág.26, pág. 52).

Uno de los planteos que me pareció muy interesante tiene que ver con como los autores entienden la FCC desde el punto de vista epistemológico. Según ellos dicen (pág. 31), la FCC utiliza un método mixto que busca aunar los aportes de la tradición positivista y nomológica y los de la tradición hermenéutica e ideográfica. Desde el enfoque nomológico, el individuo es reconocido como integrante de una clase o grupo al cual se le aplican reglas generales atribuidas a ese grupo, por ejemplo, un cierto diagnóstico con sus implicancias terapéuticas y pronósticas. Por su lado, el enfoque ideográfico se basa en el reconocimiento de la persona como única en su experiencia, sus emociones, su historia y sus conductas que requiere una aproximación comprensiva y fenomenológica. En esto aúnan las propuestas descriptivas de los manuales diagnósticos con la exploración siempre abierta del psicoanálisis.

En tercer lugar, la formulación clínica de caso y, específicamente, la formulación psicodinámica de caso (FPC) están en correspondencia con las propuestas de la Medicina centrada en el paciente. Son múltiples los puntos en los cuales se puede establecer esta conexión. Sólo para mencionar algunos, en todo momento se recoge la perspectiva del paciente que es colocado en el centro de la relación terapéutica. La formulación del caso no sólo propone recoger la vivencia del paciente de su enfermedad, en cuanto a la sintomatología, al impacto en su funcionamiento personal y las limitaciones que le impone, sino que además procura que el paciente dé su opinión sobre cuál piensa que es la naturaleza de su padecimiento, cuál puede ser su origen y de que manera piensa que puede ser tratado. Desde el momento que se propone a la formulación psicodinámica de caso (FDC) como un conjunto de hipótesis explicativas de padecimiento del paciente, está implícito que estas hipótesis serán testadas a partir del trabajo clínico del cual el paciente es un protagonista central, aún en la discrepancia con el terapeuta. Asimismo, propone recabar la opinión del paciente, tanto en lo que respecta a la definición de los objetivos y focos del tratamiento, como en el tipo de técnica, la duración, la monitorización de la evolución y la evaluación de los resultados esperados, lo que está pautando un tipo de relación paciente psicoterapeuta que en lo formal es mucho más participativa y horizontal, lo que no implica que carecerá de los requisitos imprescindibles para el trabajo psicoanalítico. Quizás el aspecto más radical en este sentido está dado por la propuesta de que el paciente no sólo podrá acceder al resumen de la formulación de caso sino que además podrá reconocer su participación activa en el proceso de esta construcción.

Esto sin duda implica cambios muy importantes en la práctica de las psicoterapias que pasan a ser tributarias de las prerrogativas de los otros tratamientos en salud tales como la información compartida y el consentimiento informado acerca de todos los aspectos atinentes al tratamiento, incluyendo otras alternativas terapéuticas y el pronóstico.

Por último, deseo hacer mención a un aspecto formal pero que no es menor. Este libro se publica con el apoyo de la Universidad Católica a través de un llamado abierto del cual resultó ganador. Por lo tanto, tiene como un valor agregado haber pasado por una instancia de arbitraje. Otro elemento destacable es que el equipo de trabajo está conformado por docentes de la Universidad Católica y de la Universidad de la República, tanto de la Facultad de Psicología como de Medicina. No conozco otros antecedentes de trabajos de este tipo entre ambas instituciones. En este sentido, creo que este grupo de trabajo marca un hito y anuncia la posibilidad de futuros trabajos colaborativos.

Quisiera hacer un comentario final sobre la implicancia que tuvo el aporte de este grupo de trabajo en la formación y para la práctica clínica de los docentes del Departamento de Psicología Médica de nuestra Facultad. Como se menciona en el libro, en el año 2013 la Sociedad Uruguaya de Psicología Médica con apoyo de nuestro Departamento organizó un curso sobre FPC que fue dictado por los responsables del grupo de trabajo que hoy presenta el libro. Puedo decir que en lo personal, el curso cambió notablemente mi enfoque del trabajo en psicoterapia, ayudándome a profundizar y sistematizar muchos elementos de la práctica que hasta ese momento aparecían como dispersos. A su vez, creo que los otros docentes estarán de acuerdo conmigo en que cambió de manera sustancial la forma de razonamiento clínico, tanto en la elaboración de los diagnósticos, la elaboración de las propuestas terapéuticas como la forma de comunicación de las situaciones clínicas entre los miembros del equipo.

Para Ricardo Bernardi, Delfina Miller, nuestra compañera Berta Varela, Rosa Zytner, Laura de Souza y Rosario Oyenard nuestras felicitaciones y nuestro agradecimiento por este notable trabajo.

Contenido

Acerca de los autores

Prólogo – Otto Kernberg

Introducción – Ricardo Bernard

Sección I. Conceptos generales sobre la FPC

La Formulación Clínica del Caso: su valor para la práctica clínica. Ricardo Bernardi
La Formulación psicodinámica del Caso (FPC). Berta Varela, Laura de Souza, Delfina Miller,     Rosario Oyenard, Luis Villalba, Rosa Zytner y Ricardo Bernardi
Anexo: Ejemplo de Formulación del Caso
Anexo: Guía para la Formulación Psicodinámica del Caso (FPC)
La Entrevista Clínica y la Formulación psicodinámica de Caso. Laura de Souza y Rosa Zytner

Sección II. Aspectos diagnósticos de la FPC: ¿Qué le pasa al paciente?

La Exploración diagnóstica de la vivencia de enfermedad del paciente. Rosa Zytner, Ricardo Bernardi, Delfina Miller, Berta Varela y Luis Villalba
La Formulación psicodinámica de los Aspectos Relacionales.Berta Varela
¿Cómo integrar las defensas a la Formulación de Caso y a la determinación de los focos en  psicoterapia? Berta Varela
Evaluación de la Capacidad de Mentalización. Alejandra Laxague
Consideración de la regulación afectiva y la mentalización en la Formulación psicodinámica del Caso. Delfina Miller
DSM-5, OPD-2 y PDM: Convergencias y divergencias
entre los nuevos sistemas diagnósticos psiquiátrico y psicoanalíticos. Ricardo Bernardi
Diagnóstico del nivel de funcionamiento mental.
Ricardo Bernardi
Etiopatogenia. ¿A qué se debe lo que le pasa al paciente? Rosario Oyenard

Sección III. FPC en situaciones específicas

Formulación Clínica de Caso en psicoterapia Focal psicoanalítica. Gabriela Montado y Valeria   Lorenzo
Formulación psicodinámica del Caso en niños. Delfina Miller
Anexo: preguntas guía para la Formulación Clínica del Caso en Niños
FPC de pareja y Familia
I.- Formulación de Caso en entrevistas de pareja. Ricardo Bernardi
II.- Comentario a la ficha y al material de Julia y Pablo. Silvia Nussbaum y Rodolfo Moguillansky
III.- Cambios en/del vínculo en psicoterapia de pareja.Hacia la construcción de indicadores. Luján Alsina, Ana Mokszanski, Gabriela Montado y Elena Turim
Formulación de caso en psicología Médica.
Berta Varela, Ana Laura Hernández, Juan José      Dapueto
Anexo: Guía para la formulación psicodinámica
de caso en psicología médica (FPC)

Sección IV. FPC y evaluación de la evolución

Evolución de los pacientes en psicoterapia: la evaluación de los cambios. Ricardo Bernardi
La evaluación de los cambios utilizando el Modelo de los Tres Niveles (3-LM). Ricardo Bernardi
Anexo: preguntas para la discusión grupal (con 3-LM)
Anexo: Cuestionarios
Evaluación. Modelo 3-LM para observar las transformaciones 
en el paciente niño. Delfina        Miller y Marina Altmann de Litvan
Contratapa Endorsements

Comentarios recibidos

“Nos encontramos ante un libro importante. Su objetivo -logrado- es profundizar en un área que constituye una necesidad esencial para el progreso de la psicoterapia: formular un caso clínico en su especificidad y proponer qué plan terapéutico sería adecuado para el mismo. Uno de los méritos a destacar es que no se limita a un solo enfoque terapéutico, los autores consiguen trascender las formulaciones generales de los modelos que propugnan, o discuten, y se centran en ejemplificar cómo formalizar el diagnóstico. En una era en que la psicoterapia se mueve entre los polos de rígidos esquemas diagnósticos y el de abandonar todo intento de sistematización bajo el supuesto de dejar que el proceso terapéutico transcurra librado a la espontaneidad, incluso al azar, los autores logran el difícil equilibrio de formular diagnósticos al tiempo que dejan abiertas las puertas a lo que sería sucesivos diagnósticos, y consiguiente reformulación de las opciones terapéuticas, que la evolución del tratamiento requiera.

Los que se inician en la práctica de la psicoterapia encontrarán en este libro una guía muy útil, y los terapeutas experimentados mucho material para la reflexión de cómo superar automatismos que se vuelven inevitables por la tendencia humana a la acomodación a lo conocido.”

Dr. Hugo Bleichmar

“Si bien Freud en 1933 planteó que el psicoanálisis “nunca ha abandonado su patria de origen y, en cuanto a su profundización y ulterior desarrollo sigue dependiendo del trato con enfermos”, la relación entre los psicoanalistas y el sistema de salud ha sido secularmente difícil, por la tendencia de los primeros, precisamente, de alejarse de las necesidades y perpectivas que rigen la práctica con pacientes y la lógica de los sistemas de salud, y refugiarse en teorías generales cuya relación con la práctica es, al menos, debatible.

La formulación psicodinámica de caso. Su valor para la práctica clínica, pretende revertir esta tendencia. De manera amplia y exhaustiva rescata la mejor tradición clínica psicoanalítica poniéndola al servicio del diagnóstico psicodinámico personalizado y de la indicación en psicoterapia. Este es el resultado de años de trabajo de un grupo de psicoterapeutas reconocido internacionalmente quienes ha buscado, consistentemente, destacar la importancia de una teoría clínica alejada de las nebulosas de las teorías de alto nivel de abstracción, que permita orientar a los clínicos en su práctica diaria y a las agencias de seguros de salud a la hora de financiar psicoterapias.

Todo psicoterapeuta se beneficiará de su lectura, pero son los terapeutas principiantes quienes, en especial, sacarán más provecho de su estudio”.

Dr. JP Jiménez

“La psicoterapia psicoanalítica es una práctica clínica que los profesionales de la salud mental realizan a diario. Es de agradecer que este texto provea fundamentos y herramientas para la comprensión de la psicopatología desde una perspectiva dinámica integradora y contemporánea, y para la elaboración de una guía de procedimientos que ayude a una atención pública teniendo en cuenta la singularidad. Se trata de un estudio que al centrarse en la formulación de caso pone el acento en la singularidad, en el paciente como sujeto al que se le debe entender y tratar en su especificidad y para esta labor, paradójicamente, muestra cuan necesaria es contar con una amplia formación en distintos modelos teórico-técnicos.

Se trata de una propuesta ambiciosa ya que abarca la totalidad del proceso desde el diagnóstico hasta la evaluación de la evolución del tratamiento, y al mismo tiempo ágil y operativa ya que el clínico puede tener en su mente cuatro preguntas simples que orienten su trabajo con el paciente: ¿qué le pasa? ¿a qué se debe? ¿ cómo tratarlo? ¿cómo valorar su evolución? Preguntas que a su vez no lo inducen a una respuesta única, sino que a través del conocimiento aportado por el texto lo invitan a navegar por una diversidad de autores cuidadosamente seleccionados por la capacidad y experiencia clínica-terapéutica demostrada”.

Dra. Emilce Dio Bleichmar

Reseñas de los autores del libro

Ricardo Bernardi. Médico Psiquiatra, Máster en Psicoanálisis de la Asociación Psicoanalítica del Uruguay (APU) y Doctor en Psicología de la Universidad de Buenos Aires (UBA). Profesor Emérito de la Facultad de Medicina, ex-Director del Departamento de Psicología Médica de la Facultad de Medicina (UDELAR) y ex-profesor Titular de la Facultad de Psicología de la Universidad de la República (UDELAR). Premio FEPAL (1992), segundo premio de la Academia Nacional de Medicina (1997), Mary S. Sigouney Award (1999), International Journal of Psychoanalysis Best Paper Award (2003). Fue Editor Regional del International Journal of Psychoanalysis entre 2008 y 2011. Fue Vicepresidente en el Council de la Asociación Psicoanalítica Internacional (IPA) entre 1997 y 2001, Chair del Comité de Programa del 43o Congreso Inter- nacional de Nueva Orleans (2004). Co-Chair del Comité de Investigación y miembro del Comité de Observación Clínica de la IPA. Investigador nivel II de la ANII.

Berta Varela. Licenciada en Psicología. Profesora Agregada de Psicología Médica de la Facultad de Medicina (UDELAR). Miembro Habilitante y Supervisor de la Asociación Uruguaya de Psicoterapia Psicoanalítica (AUDEPP). Doctoranda de la Universidad de Buenos Aires (UBA). Diploma en Psicoterapia en Servicios de Salud de la Escuela de Graduados de la Facultad de Medicina. Diploma Internacional en Diagnóstico e Indicación de psicoterapia. Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado (OPD 2), Universität Heidelberg, Universidad Pontificia Chile. Reconocimiento 2014 del Ministerio de Salud pública en la modalidad “Evaluación de la psicoterapia”. Coordinadora de Salud Mental en Asociación Española.

Delfina Miller. Doctora en Psicología de la Universidad de Buenos Aires (UBA), Directora del Departamento de Psicología Clínica y de la Salud, Coordinadora Académica del Master en Psicología Clínica de Niños y Adolescentes, Profesora Titular de Psicoanálisis Contemporáneo de la Universidad Católica del Uruguay (UCU). Socio Fundador y Miembro Habilitante y Supervisor de la Asociación Uruguaya de Psicoterapia Psicoanalítica (AUDEPP). Premio a la Producción Académica Primitivo Techera (2009), Premio Investigación Sociedad de Psiquiatría del Uruguay (2010), International Association of Psychoanalysis (2013).

Rosa Zytner. Licenciada en Psicología. Diploma en Psicoterapia en Servicios de Salud de la Escuela de Graduados de la Facultad de Medicina. Doctoranda de la Universidad de Buenos Aires (UBA). Profesora Agregada, Directora del Centro de Investigación Clínica en Psicología de la Facultad de Psicología de la Universidad de la República (CIC-P). Integrante del Instituto de Psicología Clínica. Ex-Directora del Servicio de Atención Psicológica Preventivo Asistencial (2005 a 2015), Facultad de Psicología, (UDELAR). Socio Fundador y Miembro Habilitante y Supervisor de la Asociación Uruguaya de Psicoterapia Psicoanalítica (AUDEPP). Profesora Titular del Módulo de Gestión Clínica Supervisada del Instituto Universitario de Psicoterapia Psicoanalítica de AUDEPP (IUPA).

Laura de Souza. Licenciada en Psicología. Diploma en Psicoterapia en Servicios de Salud de la Escuela de Graduados de la Facultad de Medicina (UDELAR). Profesora Adjunta, Coordinadora del Programa Modalidades y Efectos de las Intervenciones Clínicas en Servicios de Salud e Investigadora del Centro de Investigación en Psicología Clínica (CIC-P) de la Facultad de Psicología (UDELAR) Miembro Habilitante y Supervisor de la Asociación Uruguaya de Psicoterapia Psicoanalítica (AUDEPP). Profesora Adjunta del Módulo Funcionamiento Psíquico – Psicología del Self del Instituto Universitario de Psicoterapia Psicoanalítica de AUDEPP (IUPA).

Rosario Oyenard. Psicóloga. Médica Psiquiatra. Profesora Titular del Módulo Niños y Adolescentes del Instituto Universitario de Psicoterapia de AUDEPP (IUPA/AUDEPP).
 Miembro Habilitante y Supervisor de la Asociación Uruguaya de Psicoterapia Psicoanalítica (AUDEPP). Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado (OPD 2), Universität Heidelberg, Universidad Pontificia Chile. Médico. Especialista en Psiquiatría y en Medicina Interna. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor y Director del Departamento de Psicología Médica Facultad de Medicina – Universidad de la República, Uruguay. Integrante del Sistema Nacional de Investigadores de la Agencia Nacional de Investigación e Innovación (ANII)

[1] Médico. Especialista en Psiquiatría y en Medicina Interna. Doctor en Ciencias Médicas.

Profesor y Director del Departamento de Psicología Médica Facultad de Medicina – Universidad de la República, Uruguay. Integrante del Sistema Nacional de Investigadores de la Agencia Nacional de Investigación e Innovación (ANII)

[2] Presentación realizada en la Universidad Católica de Uruguay – Miércoles 20 de julio de 2016

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