ENACTMENT y mentalización en los vínculos terapéuticos[1]

[1]Presentado en el XIV Congreso Peruano de Psicoanálisis: “Vínculos y soledades”

Mg. Olinda Serrano de Dreifuss[2]

Resumen

El tránsito de las teorías psicoanalíticas –desde los conflictos intersistémicos en relación con la pulsión respecto del objeto hasta el psicoanálisis relacional o intersubjetivo– abre una serie de interrogantes y acaso cambios en el modo de entender el material y, más aún, en la manera de estar con el/la paciente. Estos interrogantes se plantean tanto en el terreno de la teoría como en el de la clínica y la formación.

En esta presentación se reflexiona sobre el concepto de enactment y las posturas de diversos autores, desde aquellos que consideran que todo lo que sucede entre paciente y terapeuta es enactment hasta aquellos que reservan el concepto para ciertas situaciones ostensivas e indeseables, mientras otros lo conciben como una herramienta tanto o más útil que otras en el proceso.

En todo caso, el concepto de mentalización puede combinarse oportunamente con toda situación de enactment, lo cual se ilustra con algunas viñetas clínicas.

Palabras clave:Enactment, Agieren, Intersubjetividad

En esta oportunidad, quisiera compartir alguna revisión teórica, reflexiones y experiencias o viñetas en relación al Enactment, en la consideración de una práctica psicoterapéutica desidealizaday sincera, acompañada y sostenida de conceptos que,si bien nos alertan a los riesgos de nuestro trabajo con el paciente, nos abren también posibilidades en nuestro quehacer cotidiano, que es el aspecto fascinante y creativo de nuestra tarea.

Así encontraremos autores que plantean que todo el proceso puede entenderse como un Enactment (Krakov, 2010), con las críticas que esta visión conlleva. Habrá también quien plantee que recurrir al concepto de Enactment es innecesario respecto a la tarea que consiste en analizar una actuación en función de la transferencia y la contratransferencia. Otro aspecto interesante es si se justifica este concepto, qué tanto aporta[3]o en qué se distingue del concepto de agieren que propuso Freud inicialmente, y luego el de acting. La mayoría de autores hacen un recuento que se inicia en Freud y continúa en Ferenczi y de ahí los autores que van remarcando o discutiendo sobre el vínculo paciente-terapeuta.

Empecemos con unas viñetas: A poco de iniciada mi formación como psicoterapeuta psicoanalítica, uno de mis profesores me deriva a una señora joven a quien recibo por primera vez. Al terminar la entrevista y luego que la paciente se va, me doy cuenta de que en vez de haberla atendido cincuenta minutos, como era mi idea inicial, había terminado la entrevista a los cuarenta minutos sin ninguna razón concreta que lo justificase. Al día siguiente, el analista que me la había derivado me pregunta qué tal la entrevista y le respondo que la paciente estaba deprimida, como ella me lo había dicho, y que la había sentido simpática, accesible. Luego, él me cuenta que esa tarde la señora había tomado una sobredosis de pastillas. La habían llevado a la clínica a un lavado gástrico y estaba físicamente bien. Entonces me pregunta si había pasado algo en la entrevista y ahí recuerdo que sí, efectivamente, yo había acortado la entrevista. Entonces me comenta: “seguramente tú has visto la muerte en sus ojos, has captado más de lo que podías procesar”. Quedé muy impactada, no sólo por el intento suicida de la paciente, de mi paciente, sino por mi acting, tal como lo pensé, y lo pensamos en supervisión en ese tiempo. Hoy lo veo más como un Enactment en el sentido de una escena montada entre ambas, que nos trajo claramente el mensaje, a mí y a mi supervisor, de que lo que le pasaba a esta señora era una depresión mayor, muy compleja tal vez para una terapeuta tan joven.

Años después tuve otra experiencia: se trataba de una paciente limítrofe, con varios internamientos e intentos de suicidio, a quien había atendido inicialmente en una institución en donde contaba con diversos espacios terapéuticos. Una de sus dificultades era que su higiene personal era insuficiente. En ese tiempo, mi consultorio y mi casa estaban en diferentes distritos; un día llego a la sesión, veo que la paciente me esperaba en la calle, como era usual por lo temprano que llegaba, y al momento de abrir la puerta me doy cuenta de que no tenía la llave para entrar al consultorio de modo que no pudimos tener esa sesión. Para ambas quedó clara mi resistencia a verla, a recibirla, especialmente en los días en que ella podía repeler por su falta de higiene, mientras a la par quería sentirse tan ligada a mí, que fantaseaba con ser una parte de mí tan concreta como mi hígado. Había, por supuesto, otros aspectos de la paciente que sí convocaban a acogerla y trabajar con ella esos mismos aspectos psicóticos.

Una tercera viñeta: confundo la hora de una paciente. Luego de saber telefónicamente que la hija de mi paciente había tenido un aborto espontáneo, confundo la hora y no la atiendo en ese momento, seguramente porque me resultaba intolerable lo que me iba a relatar dado que coincidía con los primeros meses del embarazo de mi hija. En este caso, no creo que haya una mayor participación de la paciente en mi confusión y rechazo o aborto, si se quiere, a su sesión. No lo vería como una “dramatización mutua y colusiva”, pero en las tres viñetas hay una escenificación relativa al encuadre, ya sea al tiempo o duración de la sesión o al espacio de la misma.Los ejemplos de Cazorla (2007) también se refieren al encuadre. Como decía Balint, estamos convocados a asumir el papel traumatizador… son situaciones en las que traumas de abandono y desatención se repiten (en Cazorla, 2007), como en estas viñetas.

Es así que nos interesa explorar ciertas aspectos del concepto de Enactment como su definición, vinculación con el concepto deagieren y acting, el cambio de paradigma que supone, la valoración que suscita, los tipos de Enactments, la connotación de podery de escenificación que conlleva, la vinculación con los conceptos de “baluarte” y conceptos bioneanosy finalmente qué sugieren losautores mencionados respecto a cómo enfrentarlo en el proceso analítico, proponiendo el concepto de mentalización[4] como aquél que los integra.

Diversos autores buscan definir y distinguir el concepto de Enactment del concepto de acting y del concepto original de agieren en Freud, como actuación, que se remonta al caso Dora (1905); posteriormente en 1915 la planteó como actuación en función de las resistencias y era opuesta al recordar. Luego fue para Freud un emergente inevitable de la compulsión a la repetición.(Paz, 2007:59). Krakov (2010) efectúa un estudio exhaustivo de textos freudianos y de Green. Cita a Sapisochin (2007) quien señala que: “la opción de traducir el Agieren freudiano por puesta en acto en lugar de acting-out tiene ciertas ventajas”[5] y afirma que “La noción del acting-out, sea del paciente o del analista, como traducción del Agieren freudiano tiende a ser reemplazada por la de Enactment.” (Sapisochín, 2004, en Paz, 2007:66)

En este rastreo del término, nos preguntamos si el concepto de Enactment nos lleva a lo que algunos autores señalan como un cambio de paradigma en el rol del analista, alpasar de investigador de la mente buscando insight, con base en neutralidad, abstinencia y anonimato, a un carácter relacional, buscando ambos dar significados (Vásquez, 2014)[6].Rachel Blass (2009) sostiene que “el psicoanálisis relacional da nuevos significados a términos psicoanalíticos comunes e introduce muchos términos nuevos” (J. P. Jiménez y P. Fonagy, 2011:9). En todo caso, no es un concepto que no merezca crítica y opinión de autores de diversas corrientes y regiones, como lo muestran Jimenez y Fonagy (2011), hasta el punto de proponer ellos una aproximación fenomenológica que busca lo específico y a la vez divergente del concepto.

Con estas consideraciones, definimosEnactment“como un acto que intenta fuertemente influenciar, persuadir o forzar a otro a reaccionar” y “de manera amplia Enactment puede designar todas las conductas de ambas partes en la relación analítica, incluso verbal, como consecuencia de la intensificación de la acción intencional de nuestras palabras, creada por las restricciones y empujes inducidas por las reglas analíticas y el encuadre”, a consecuencia de una regresión compartida.(McLaughlin, 1989, en Paz, 2007:63) Tizón (2009) también las llama actuaciones dramatizadas referidas a problemas no resueltos de la diada o dupla analítica. Así, se señala quecuanto más nos acercamos al conflicto inconsciente, más probable es que éste se exprese mediante una forma particular de acción denominada lenguaje-acción. (Busch 2009, en Krakov, 2010:42)

Entre los autores hay una cierta actitud o valoraciónen el sentido de un continuo que va desde el rechazo al Enactment, concebido “como un problema y un error, tanto emocional como técnico, que puede ser incluso ético, peroque hoy conviene reconocer, observar y estudiar” (Tizón,2009:175), hastaconsiderarlo como una situación inevitable, no necesariamente peligrosa(Benjamin 2009, en Jiménez y Fonagy, 2011) y que puede ser incluso útil. (Jiménez y Fonagy, 2011:14) A pesar de queno hay pensamiento sin acción, y también en las terapias psicoanalíticas, siempre hubo connotación de acting vs. encuadre, como algo negativo. (Tizón,2009). Sin embargo,McLaughlin llamó la atención sobre ambas partes: los actos hablan y las palabras actúan, de modo que el Enactment simplemente comunica y beneficia a ambos en la relación analítica. (Paz (2007:64) En este sentido, cabe preguntarse si el Enactment es algo que debería avergonzarnos o si se trata deuna narrativa a comprender y elaborar. (Orange, 2012)

Por su parte, Aron (2003) nos advierte que “las complicaciones de los últimos experimentos clínicos de Ferenczi también nos ponen frente a los peligros de un enfoque que transforma todo el análisis en Enactment.[7]A. Goldberg (2002) de la Psicología del Self afirma que “Los Enactments nunca son correctos o errados, buenos o malos. Es apropiado verlos como un estímulo para el entendimiento analítico: nuestra tarea principal” (Jiménez y Fonagy, 2011:13)Finalmente, encontramos que para Owen Renik: “Todo lo que un analista hace en la situación analítica se basa en su psicología personal. Esta limitación no se puede disminuir y menos erradicar; nos queda sólo la decisión de admitirlo o negarlo.” (Jiménez y Fonagy, 2011:14)

Respecto al origen y vinculación del concepto,Theodor Jacobs introduce la noción de “Enactment” en 1986 bajo la denominación de “Enactmentcontra transferencial del analista”; aunque también ha sido atribuido a J. Sandler en su trabajo de 1976 “Countertransference and Role-Responsivness”. (Paz, 2007) Por otro lado, “las ideas expuestas por los Baranger sobre el “campo dinámico” y el “baluarte” se acercan bastante al concepto que está detrás del término Enactment. (de León, 2008, citado por Jiménez y Fonagy, 2011).”

Las definiciones y planteamientos de algunos autores nos permiten distinguir diversos tipos de Enactment. Así, por ejemplo, Jacobs (1986) introduce el término Enactment contra- transferencial. (Jiménez y Fonagy, 2011:12), “Cazorla considera que existen Enactments agudos y crónicos,[8]benignos y malignos, [incluso] el proceso como un todo puede ser descrito como un continuo de Enactments normales y patológicos.” (Paz, 2005:219), parcialesy totales. [9]Tony Bass se refiere a Enactments aislados o Enactments con E mayúscula. (Aron, 2003) Algunos autores especifican Enactment transferencial o contratransferencial, Enactments no destructivos que brindan información esencial para futuras interpretaciones mutativas. (Se desprende que los hay destructivos) (Frayne, 1996). Incluso Steiner describió el “Enactment interpretativo”que se produce junto a la interpretación y es propiciado por la mala tolerancia del analista a las limitaciones que impone el encuadre. (Citado por Paz, 2007:65).

Es importante también considerar el Enactmentcomo escenificación,en tantohay personajes y roles en juego debiendo el analista asumir diferentes funciones, (Cassorla 2001, 2008, citado por Gálvez (2002). Según Krakov (2010) los pacientes van diseñando escenas con argumento y personajes que al estilo de un “carrusel” van a ir rotando, de modo que seremos convocados, desde la transferencia, a “subirnos a escena”encarnando o personajes significativos o al propio paciente.(Krakov, 2010)

Otro planteamiento remarca el aspecto de poder en tanto se trata de algo coercitivo del paciente hacia su terapeuta. El poder (fuerza) de imposición no es en este caso el mismo que el poder de evocación. Se privilegia el aspecto energético del término “Enactment” sobre el de “figurabilidad” escénica, de modo que Enactment es la fuerza de las leyes que se imponen en el vínculo psicoanalítico”. (Gálvez, 2002:4)

¿Qué hacer con el Enactment en la práctica?  “Las preferencias teóricas de los autores los hace proclives a sesgarse frente a determinadas características o destacar algunas sobre otras, especialmente cuando se intenta definir la “mejor práctica” para manejar o resolver los Enactments. (Jiménez y Fonagy, 2011:10)Jacobs sostuvo que una aproximación analítica válida debe estar abierta a indeseadas repeticiones mutuas y“colocó la personalidad del analista próxima al corazón de la interacción analítica, y es esa interacción entre esas dos subjetividades, en conjunción con el proceso interpretativo, la llave de la acción mutativa”. (Paz, 2007:62)

Autores kleineanos como Feldman, Joseph y Steiner consideran que los Enactments son oportunidades para el trabajo analítico.[10]Steiner señala que no pueden ser prevenidos, a menudo pueden ser reconocidos y sus efectos destructivos reducidos. Concede gran importancia a la observación del encuadre, pues éste puede proveernos de un marco límite, ya que cuando sufre alguna ruptura se da un Enactment (Paz, 2007), como en las viñetas presentadas.Por su parte Benjamin (2009) propone “que el analista reconozca –frente al paciente- su conducta yrespuesta emocional, a saber, asumiendo la responsabilidad por todas aquellas reacciones que puedan haber herido al paciente.” (En Jiménez y Fonagy, 2011:14) Incluso “el Enactment patológicopuede ser productivo cuando el analista toma conciencia de ello, separando la parte de su propia contribución que está en conflicto con el paciente y puede interpretar lo que ocurre” al decir de Cazorla, 2006, (enPaz, 2005:219) Este planteamiento nos recuerda las propuestas de Safran y Muran (2005) sobre la alianza terapéutica. “Desde la mirada subjetiva –señala Krakov (2010) recordar implicará dar cuenta de los anclajes subjetivos a través de los cuales los pacientes se encuentran amarrados a determinados otros, de modo que se nos estaría convocando como un otro especializado al servicio de poder realizar la tan anhelada mudanza subjetiva.

Bass considera que los Enactments constituyen momentos especialmente desafiantes para el analista y pueden ser puntos de quiebre decisivos en el análisis. (Aron,2003) “A pesar de no ser terapéuticosen sí mismos, señala FingerChused (1999),pueden proveer valiosa información y cercanía experencial, lo que enriquece el proceso. Visto con curiosidad y sin culpa, el Enactment se torna parte del proceso analítico y todos podemos aprender de él” (Citado por Paz, 2007:64) Sin embargo, ¿podríamos considerar que la implementación del concepto de Enactment pueda ser una especie de resistencia para que el terapeuta desempeñe su función básicamente analítica? Gail Reed, citado por Levinson (2001), concuerda con Leo Rangellque las acciones y el actingout son actualizaciones de la transferencia y contratransferencia. Comentando ejemplos se pregunta si es necesario buscar un nuevo término con una función bi-personal en vez de analizar el actingout.

Thomas Ogden (2001) se refiere a las “reveries” del analista que “no reflejan simplemente una desatención, una autoimplicación narcisista o un conflicto emocional no resuelto. Esta actividad psicológica representa más bien formas simbólicas y protosimbólicas, basadas sobre sensaciones, sentimientos no expresados, a menudo todavía no registrados conscientemente por el analizado, y que están en trance de tomar la forma de experiencia en la subjetividad inconsciente de la pareja analítica.” (Paz, 2007:67)Finalmente, Owen Renik (1997), como exponente máximo de la elección del componente afectivo del analista para un análisis productivo, afirma que “una espontánea y real reacción, junto a su investigación, son los factores primarios del cambio mutativo.” (Paz, 2007:64,5)

Para terminar, considero que este concepto, visto ampliamente y de un modo abarcativocomo el de “campo” en su momento, integra y profundiza todo cuanto sucede en los diferentes niveles y espacios de la relación terapéutica, englobando lo que tradicionalmente llamamos resistencias y transferencias. El concepto de alianza terapéutica nuevamente se reubica con gran importancia, así como el de la persona del terapeuta. La discusión de las viñetas presentadas y otras puede enriquecerse desde cualquiera de los ángulos presentados respecto al Enactment, a modo de un proceso de mentalización.


 

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[2] Psicoterapeuta, docente y supervisora del Centro de Psicoterapia Psicoanalítica de Lima (CPPL)

Miembro de la Asociación de Psicoterapia Psicoanalítica (AdPP) y de la Asociación Peruana de Psicoterapia Psicoanalítica de Niños y Adolescentes (APPPNA)

Docente en la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC)

E-Mail: olindaserranodedreifuss@gmail.com

[3]“Estimo como indispensable una difusión amplia del uso del término “Enactment” en distintos medios psicoanalíticos como forma de contribuir a su evaluación internacional.”(Paz, 2007:66)

[4] “Según Allen, Fonagy y Bateman, (2008), la mentalización es la capacidad de pensar en los propios estados mentales y sentimientos, y de dar sentido a las acciones de uno mismo y de otros en base a estados mentales intencionales tales como deseos, ansiedades, temores y creencias.” (Coderch, 2012: 308)

[5]Por un lado, para despojarlo de la sobresaturación de significado patologizante que ha adquirido en la literatura psicoanalítica al hacerse un uso extensivo del término acting-out para describir conductas de tipo psicopático e impulsivo fuera del setting analítico, tendientes a la evacuación más que a la elaboración (Grinberg, 1968, Laplanche et al., 1971, Boesky, 1982, McLaughlin, 1992, Paz, 1996). Por otro lado, porque Agieren no alude a la actuación motora, ni dentro ni fuera de la sesión analítica, sino a un movimiento del psiquismo tendiente a representar, no por la palabra sino por lo que denomino una representación escénica coproducida por la pareja”. (Krakov, 2010:11).

[6]En este sentido,Hirsch (1996-1998, citado por C. A. Paz (2007:64) concluye que analistas de una variedad de escuelas aparecen como moviéndose cautelosamente hacia posiciones más intersubjetivas.

[7]La asociación libre consiste en la acción y la interacción, no solo palabras. La cura por la palabra no es un flujo de palabras sino es inherentemente una experiencia interactiva. Pero nuestro reconocimiento del rol importante y continuo de la interacción no significa que debemos concluir que todo es un Enactment y, por lo tanto, que el Enactmentno tiene un lugar especial en el psicoanálisis. (Aron,2003)

[8]“El Enactment crónico cesa cuando se hace una segunda mirada, tipo supervisión, o cuando aparece un Enactment agudo, pues la función de éste es informar al terapeuta de que algo está sucediendo de modo que recobre su capacidad analítica. Claro que hay el riesgo de que no se logre y que el Enactment crónico continúe (¿Paz o Fonagy?). “… un Enactmentobstruyente, que operaba en forma crónica, como resultado de la reversión de la función alfa (Bion). Y denomino Enactment agudo a la situación en que ambos gritábamos y nos reprochábamos, lo que culminó con mi golpe al sillón.” (Cazorla en C. A. Paz, 2005, p. 220)

[9]“La discrepancia se encuentra entre la definición estrecha de Enactmentde manera que se mantenga un significado específico y sea pensado solo para representar eventos aislados y episódicos y la definición amplia de manera que nos alerta acerca de la ubicuidad de la influencia mutua interpersonal inconsciente y al hacer esto convierta todo el análisis en un gran Enactment.” (Aron, 2003)

[10]“Los Enactments permiten conocer identificaciones inconscientes profundas y niveles primitivos de funcionamiento de una manera representabe y comunicable que, de otra forma, sólo se podrían suponer o discutir en un nivel intelectual.” (Joseph, 1989, citada por Jiménez y Fonagy, 2011:13)

         

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