Reseña: Resonance of Suffering. Countertransference in Non-Neurotic Structures

Autores: André Green, Elizabeth Bott Spillius, Jean-Claude Rolland, Jaime M. Lutenberg, Otto F. Kernberg, William I. Grossman, Fernando Urribarri y Gregorio Kohon.

Año de Edición: 2007

256 páginas

Karnac Books, Londres.

Comenta: Felipe Pardo

Índice:

  1. Introduction: a unique experience (André Green)
  2. Psychoanalysts doing exploratory research: the borderline patient, the borderline situation, and the question of diagnosis. (Elizabeth Bott Spillius)
  3. The central phobic position: with a model of the free-association method. (André Green)
  4. Lavoisier’s law applies to mental matter. (Jean-Claude Rolland)
  5. Mental void and the borderline patient. (Jaime M. Lutenberg)
  6. Transference and countertransference management with borderline patients. (Otto F. Kernberg)
  7. Reflections on a group investigating borderline personality. (William I. Grossman)
  8. The analyst’s psychic work and the three concepts of countertransference. (Fernando Urribarri).
  9. Pulling it together. (Elizabeth Bott Spillius)
  10. On the relevance of the borderline situation. (Jean-Claude Rolland)
  11. Borderline traces and the question of diagnosis. (Gregorio Kohon).

 

Resumen

            En enero del año 2000, se realizó la primera reunión de un grupo de investigación dirigido por André Green y patrocinado por la IPA con el objetivo de estudiar la contratransferencia en el trabajo con pacientes borderline. Un ambicioso estudio que reunió a psicoanalistas representativos de distintos países: dos de Francia, André Green y Jean-Claude Rolland; dos de Londres, Elizabeth Bott Spillius y Gregorio Kohon; dos de Estados Unidos, Otto Kernberg y William Grossman; y dos de Argentina, Jaime Lutenberg y Fernando Urribarri. El resumen que expondré estará constituido por un capítulo de cada región que confío permitirán transmitir la experiencia que implicó atravesar tres años de dialogo entre reconocidos psicoanalistas de diferentes partes del mundo.

Introduction: a unique experience (Andre Green)

La introducción de libro es escrita por André Green, quien comparte desde el inicio, el viaje experiencial que implicó para él formar parte de dicho estudio. Desde que se interesó por la patología borderline, comenta que han sido dos las interrogantes que han generado gran preocupación en él. La primera consiste en la pregunta de si existe alguna unidad o estructura entre el supuesto grupo de pacientes al que llamamos borderline que nos permita tratarlos de manera coherente con los instrumentos del pensamiento psicoanalítico, sin la necesidad de recurrir a aproximaciones estadísticas o psiquiátricas. El segundo cuestionamiento se desprende del primero, al preguntarse si todos los psicoanalistas, sin importar su origen, comprenden la patología borderline de la misma manera o es que esta categoría se utiliza a la manera de cajón de sastre para agrupar lo que en realidad son diferentes tipos de pacientes.

            Para responder a estas interrogantes decide congregar a un número selecto de analistas representativos de distintas partes del mundo, por dos semanas al año, durante lo cual, se puedan discutir la manera en que ven los problemas de la técnica y la teoría, así como de los cuestionamientos en relación a la clínica. Si bien guarda ciertas reservas en calificar el proyecto como una investigación científica, considera que por el momento, es la aproximación más productiva y pertinente para resolver los problemas en cuestión.

            Durante esta presentación, Green muestra el entusiasmo que mantuvo a lo largo de los tres años de trabajo. Su introducción al libro, consiste en un resumen no solo de los puntos discutidos en cada uno de los encuentros, si no también, de las circunstancias y dificultades que rodearon cada una de las reuniones. Cuenta acerca del acuerdo que hicieron para reunirse a partir del segundo encuentro en Paris y ya no en Nueva York por una facilidad económica, así como la necesidad de buscar un financiamiento externo al de la IPA debido a lo insuficiente que este resultó ser. Refiere con mucha frustración que el aspecto económico terminó resultando ser un gran obstáculo para la continuación del proyecto, por lo que tuve que finalizar al tercer año, con la promesa de que cada uno de los integrantes escribiría un capítulo del libro que pronto llegaría a publicarse.

            Green describe inicialmente que más que una categoría diagnostica bien definida, la patología borderline hace más referencia a un horizonte con paisajes variable, optando por una designación más amplia al utilizar el nombre de “estructuras no neuróticas”. Menciona también las distintas posiciones que surgieron en relación al encuadre, encontrando que los psicoanalistas británicos lo veían como una metáfora del cuidado materno mientras que el grupo francés mantenía una tendencia a atribuirle múltiples significados. Refiere además que las discusiones fueron más intensas en relación al establecimiento del diagnóstico.

            En relación a la transferencia, Green considera que existieron dos puntos generales de aprobación. Por un lado, su naturaleza caótica que, junto a un proceso regresivo, lleva en ocasiones a revivir la experiencia traumática, y por otro, lo indispensable que resulta el uso de la contratransferencia para esclarecer los movimientos transferenciales, especialmente, aquellos no ligados al lenguaje verbal. En relación al ambiente externo, en la mayoría de los casos expuestos, resulto tentador para el grupo enfocarse en los padres, quienes influían en la enfermedad de los pacientes y en el desarrollo del tratamiento. Sin embargo, coincidían en que si bien, no podían ignorar las influencias parentales, el objetivo permanecía siendo para todos el análisis de la vida psíquica del paciente.

            Finalmente, Green aborda el tema de las diferencias teóricas considerando que si bien, en el campo clínico parecería haber más consenso, esto era solo una apariencia superficial. Al analizar en profundidad las diferentes presentaciones clínicas y las interpretaciones que le siguieron, encontró que la comprensión del material y la técnica adoptada dependían de las bases teóricas disponibles a cada analista, lo cual no se encontraban de manera explícita, pero sí de manera subyacente.

Así mismo, las afiliaciones generadas entre ciertos miembros del grupo, variaban de momento a momento, a veces en función a la similitud en el idioma o también debido a la influencia que determinado autor tuvo en cada país. Así mismo, los analistas fuera de Francia desconocían gran parte de los aportes de los movimientos post-lacanianos, lo cual se repetía con la psicología del Yo y los aportes de Hartmann para los miembros no estadounidenses. Sin embargo, la dificultad en la mutua comprensión termino siendo un incentivo para el esclarecimiento de cada una de las posturas, siempre acompañado por un ambiente de camaradería que resulto clave para el desarrollo óptimo de la investigación.

Psychoanalysts doing exploratory research: the borderline patient, the borderline situation, and the question of diagnosis. (Elizabeth Bott Spillius)

El capítulo tiene la intención de dar cuenta de la experiencia personal que significo para la autora formar parte de este grupo, describiendo la investigación en sí misma y la manera en la que se fueron desarrollando los debates. Comenta que los pacientes presentados no fueron exclusivamente de casos borderline por lo que las discusiones fueron muy variadas y los temas expuestos se extendieron más allá de lo esperado.

En la primera reunión, André Green presentó el texto de “La posición central fóbica” y un material clínico vinculado a dicho artículo. Elizabeth menciona que la presentación clínica le resulto mucho más sencilla de captar que el artículo teórico. Comenta que le impresionó lo que André había podido deducir a partir del material clínico, como la idea de que las experiencias traumáticas, resuenan y se refuerzas unas con otras más allá de formar simplemente una secuencia linear, repetitiva y causal. Para Jean-Claude resultaba más importante enfocarse en la relación analítica y no tanto en lo que el paciente es en sí mismo. Green añade que se debe abandonar la idea de buscar entender lo que sucedió en el pasado y más bien, tratar de entender lo que está sucediendo en el presente.

            En la segunda reunión, Otto Kernberg presento un texto, dos videos de un paciente borderline de 41 años así como la transcripción de las sesiones grabadas. La mujer que aparecía en el video se encontraba sujeta a un “contrato”, diseñado para mantener una situación de tratamiento que no ponga en peligro al paciente, al analista o a sus pertenencias. La paciente paso las sesiones tratando de romper el contrato manteniendo una actitud agresiva. Mucho de lo que Otto decía estaba vinculado a la preocupación por los intentos de romper el contrato, aunque por momentos hacia interpretaciones explicando la conducta de la paciente y vinculándola de manera muy explícita con su madre interna.

            Elizabeth se cuestiona si este tipo de contrato especifico era realmente necesario y que tal vez, el mismo encuadre hubiera estado actuado como una invitación a permitir dichas conductas. Añade que Rosenfeld, Segal y Bion también trabajaron con pacientes psicóticos difíciles sin la necesidad de introducir un contrato con esas características. La autora concluye que la forma en la que los psicoanalistas piensan, tiene complejas raíces teóricas pero también dependen de su situación externa de trabajo. Kernberg trabaja de manera muy cercana con psiquiatras y Elizabeth piensa que esta situación externa cumple un rol en la forma en que él establece su propio método de investigación, enfocándose en el diagnóstico y buscando tener definiciones claras de la patología borderline.

            En el tercer encuentro Jean-Claude Rolland presenta el caso de un paciente psicótico de 25 años y de una mujer neurótica de edad mayor y resalta la importancia de  buscar el escenario libidinal detrás del trauma. Gregorio se interesa en los silencios en la sesión con el paciente psicótico que resultaron ser sumamente intensos en la contratransferencia. Asocia este hecho con lo que Winnicott describió como el miedo al derrumbe, con lo cual, la experiencia traumática tenía que aparecer y vivenciarse en el análisis. Hubo algunos desacuerdos entre André Green y Otto Kernberg en relación a las representaciones del self y de los objetos. Urribarri mencionó que esos desacuerdos enraizaban una diferencia más sustancial, al plantear que es muy distinto considerar que los afectos primitivos tienen un significado desde su origen tal cual lo considera Kernberg, en comparación con lo sugerido por Green, es decir, que el significado se construye al analizar après coup.

            En el cuarto encuentro, Jaime Lutenberg presentó el caso de un hombre joven que había estado viendo tres veces por semana por un periodo de cinco años. Contó que el paciente había sido diagnosticado por psiquiatras como un hebefrénico. Menciona que los primeros dos años se dedicó principalmente a escuchar sin hacer muchas interpretaciones para permitir que se genere un espacio donde el Yo verdadero pueda crecer. Consideraba que no era un caso de psicosis sino de vacío y que el autismo secundario, la simbiosis secundaria y los síntomas psicóticos eran defensas contra ese vacío subyacente. Surgieron múltiples preguntas en el grupo en relación a lo que Jaime designaba como simbiosis. Se debatió acerca de diagnósticos alternativos y Otto sugirió que el paciente era un esquizofrénico crónico. Fernando consideraba que lo más relevante era si el paciente era capaz de trabajar en un encuadre psicoanalítico, mientras que Jean-Claude pensaba acerca del método del tratamiento, más allá del diagnóstico. Elizabeth termina este relato pensando que Jaime, al igual que ella, se había sentido decepcionado con la reacción del grupo y que él creía que el resto no había entendido su trabajo porque no atendían con regularidad pacientes “simbióticos”.

            En la quinta reunión, Elizabeth presentó un caso de un paciente neurótico no borderline. La descripción que hace de este seminario es muy breve ya que desde el inicio indicó que no iba a poder publicar nada en relación a dicho paciente. Finalmente, en el sexto encuentro, Gregorio presenta un caso sobre el cual piensa acerca de lo conversado en el transcurso de la investigación. Considera que la distinción hecha por Otto en relación a los desórdenes de personalidad (síntomas) y la organización de personalidad borderline (adecuada prueba de realidad más difusión de la identidad) le resulto muy clarificador. Gregorio termina su presentación describiendo algunos atributos de la relación analítica con pacientes borderline como que el paciente necesita al analista y al encuadre pero también le resulta traumático y humillante o que a estos pacientes se les dificulta la simbolización. La conversación termino en un intercambio entre Jean-Claude y Gregorio acerca del lugar que este último ocupaba, tanto fuera como dentro de la mente de su paciente.

Transference and countertransference management with borderline patients. (Otto F. Kernberg)

El capítulo escrito por Otto Kernberg consta esencialmente de tres partes en las cuales resumen las áreas en las cuales hubo acuerdos así como desacuerdos y también los espacios abiertos dejados para futuras investigaciones. Con respecto a los acuerdos, comenta inicialmente respecto a la naturaleza de la psicopatología borderline, la cual refiere que se caracteriza por un desarrollo primitivo y prematuro de la transferencia así como dificultades en la aceptación del encuadre psicoanalítico usual, sugiriendo la necesidad de implementar algunos cambios en los parámetros del tratamiento. Enfatiza que además de la prueba de realidad y a la difusión de la identidad como criterio diagnóstico para esta patología, resulta importante también la evaluación de la organización del Súper Yo.

Otra tema en el cual hubo consenso fue la dificultad de estos pacientes para el pensamiento simbólico así como  para experimentar y verbalizar fantasías preconcientes, con lo cual, se estableció que uno de los objetivos principales del trabajo psicoanalítico sería el de traducir a través de la interpretación, las somatizaciones y los “acting out” en experiencias afectivas dentro de la transferencia. Así mismo, la mayor parte del grupo estuvo de acuerdo con que el monitoreo constante de la contratransferencia del analista resulta un elemento esencial de la técnica a utilizar con estos pacientes, no comunicándola directamente, sino más bien introduciéndola en las interpretaciones.

Otro punto de consenso fue la importancia de interpretar los significados inconcientes de la transferencia en el desarrollo de la transferencia-contratransferencia presente en el “aquí y ahora” de manera exhaustiva antes de proceder a interpretaciones genéticas. Así mismo, se estableció que la naturaleza de los conflictos pulsionales predominantes se encontraba alrededor de la agresión temprana, lo cual determinaba la configuración tanto edípica como pre-edípica, así como su condensación. Finalmente, la importancia de enfocarse en el afecto o emoción dominante a la hora de interpretar resultó un aspecto con la que todo el grupo mostró afinidad.

En relación a los desacuerdos, Kernberg describe que una de los principales discrepancias fue la definición del cuadro psicopatológico, así como la necesidad de llegar a un diagnóstico claro y preciso, incluso antes de iniciar el tratamiento. Para el autor, esta oposición surge de un problema más general acerca de si el psicoanálisis y la psiquiatría son ciencias complementarias que se pueden fortalecer o si en cambio resultan marcos de referencia que implícitamente se niegan mutuamente. Tampoco se llegó a un acuerdo respecto a si es posible o no sistematizar las diferentes organizaciones defensivas y desarrollos transferenciales en función a pacientes neuróticos, borderline y psicóticos. Si bien el grupo estadounidenses apostaba por utilizar estos parámetros para establecer las diferencias estructurales, el resto de participantes consideraban que tanto la organización defensiva como los desarrollos transferenciales son características altamente singulares que emergen a lo largo del tratamiento y solo pueden ser entendidas a partir de cada paciente.

La mayoría de desacuerdos parecerían encontrarse en la necesidad de establecer criterios diagnósticos precisos y rápidos. Para Kernberg, esto resulta crucial ya que considera que la comunidad de salud mental y la sociedad en general demandan respuestas más claras a estas preguntas. Sin embargo, el resto del grupo consideró que resulta más relevante la evaluación de la capacidad del paciente para la libre asociación y para la autorreflexión entendiendo esta consideración como un diagnóstico de analizabilidad.

Finalmente, Kernberg dedica algunas páginas de su capítulo para explicar algunos temas que se quedaron abiertos y que podrían ser materia para futuras investigaciones. Por un lado, reitera la necesidad de poder establecer criterios diagnósticos y de evaluación claros para el trabajo con pacientes borderline. Sin embargo, refiere que el problema de base se encuentra en la naturaleza que debería tener la relación entre el psicoanálisis y la psiquiatría, así como los alcances que podría tener el psicoanálisis si tuviera una mayor participación en los tratamientos basados en evidencias empíricas. Por otro lado, considera que las modificaciones en el trabajo con pacientes borderline a las que podría denominárselas como “psicoanálisis y modalidades técnicas derivadas” son de vital importancia para el tipo de realidad que afronta la práctica psicoanalítica hoy en día.

The analyst’s psychic work and the three concepts of countertransference. (Fernando Urribarri).

El autor propone una aproximación histórica para poder comprender el marco conceptual en el que trabaja el psicoanálisis contemporáneo. Describe tres momentos de la historia del psicoanálisis en los que el concepto de contratransferencia y el trabajo mental del analista irán evolucionando en paralelo. El primer momento es el del modelo freudiano donde prevalece la atención libre flotante y en el cual, la contratransferencia es entendida como un obstáculo. En este primer movimiento, la teoría se encuentra marcada por el descubrimiento del inconciente y está centrada en los conflictos intrapsíquicos entre los deseos sexuales y las defensas.

            En este momento, la contratransferencia es vista como una reacción inconciente e inadecuada del analista hacia la transferencia. Desde esta perspectiva, el analista no es un objeto de la transferencia, sino más bien, alguien que la interpreta activamente. A pesar de que la atención libre flotante es uno de los pilares del método analítico, Fernando señala que fue muy poco conceptualizada por Freud. Es recién después de la introducción de la segunda tópica que Freud reconoce explícitamente que el análisis consiste en el trabajo de dos mentes diferentes, la del paciente y la del analista.

            El siguiente movimiento es el conocido como el post-freudiano, en el cual, el foco de atención se dirige hacia las relaciones de objeto al mismo tiempo que la contratransferencia deja de ser un obstáculo y se vuelve el núcleo de un nuevo modelo técnico. La teoría y la práctica quedan marcadas por un nuevo esquema dual (el de la diada madre-bebe) y la transferencia es entendida esencialmente a partir de la identificación proyectiva, la cual es percibida por el analista a través de los afectos contratransferenciales. En relación a la etiología, se da un énfasis en los traumas y ansiedades tempranos, así como  en los mecanismos de defensa primitivos. El trabajo con niños y con psicóticos abre las puertas a modificaciones en la técnica en las que las interpretaciones de la transferencia se dan en el “aquí, ahora y conmigo” y se mantiene una tendencia a vincular el trabajo del analista con el rol materno, en el que el ideal técnico es el del analista como contenedor.

            Si bien, el movimiento post-freudiano trajo consigo un proceso de gran desarrollo científico así como la expansión institucional al plano internacional, Urribarri explica que cuando el modelo se institucionalizó como dogma, se tornó reduccionista y en vez de mantener un dialogo con el modelo freudiano, mantuvo la tendencia a excluirlo y reemplazarlo. El descubrir la contratransferencia como una herramienta resulto también en el encubrimiento de su componente disruptivo para la escucha analítica, sustituyendo la atención libre flotante. En este escenario, se abren nuevos espacios anti-dogmáticos en distintas partes del mundo como respuesta a la militancia de Anna Freud y Melanie Klein.

            Es en este contexto que el tercer movimiento, el del psicoanálisis contemporáneo, emerge como un intento de resolver los impases de los modelos post-freudianos que dieron pie a la llamada “crisis del psicoanálisis”. Urribarri explica que este modelo contemporáneo se basa en tres ejes: Una nueva lectura de Freud, una adopción crítica y creativa de las mayores contribuciones post-freudianas y una expansión de la práctica clínica que incluya predominantemente casos no neuróticos. Este nuevo modelo fortalece el concepto de encuadre, otorgándole principios metapsicológicos claros y enfatizando la importancia del encuadre interno del analista. Así mismo, la transferencia es vista como una producción de la situación analítica en vez de solo una repetición del pasado. En la misma línea, la contratransferencia forma parte integrada de un esquema triádico (encuadre, transferencia y contratransferencia) del proceso analítico concebido como un campo dinámico.

Urribarri considera que la interpretación no es solo un trabajo de decodificación sino también de poiesis, de creación de sentido, especialmente en el trabajo con pacientes borderline. Desde la técnica, la introducción de una dimensión conjetural se hace explicita en las intervenciones del analista, permitiendo al paciente aceptarlas o rechazarlas. Enfatiza que en el psicoanálisis contemporáneo, el trabajo psíquico del analista incluye la atención libre flotante y la contratransferencia como dimensiones parciales y complementarias de un proceso complejo. Agrega que en pacientes borderline, resulta particularmente necesaria la imaginación del analista. De esta manera, el autor intenta dar cuenta de los aportes del psicoanálisis contemporáneo, al incluir dentro del marco conceptual de la terceridad, al trabajo psíquico del analista, el esquema triádico de encuadre-transferencia-contratransferencia y la imaginación del analista en su encuadre interno.

Comentario:

            La pluralidad posturas dentro del psicoanálisis es tal vez uno de sus signos más distintivos en la actualidad y este libro resulta ser un fiel reflejo de esta condición. La forma en que ha sido compilado permite transmitir de manera integral no solo los aportes de cada miembro, sino también, el dialogo desarrollado entre ellos e incluso la experiencia grupal de la cual formaron parte. De cierta manera, hace al lector un participante activo, incitándolo a ubicarse dentro de las discusiones y comprometiéndolo a reflexionar acerca su propia posición teórica así como de su trabajo clínico.

            Cada capítulo del libro visita distintos lugares comunes críticos en el psicoanálisis contemporáneo en la forma de análisis históricos, explicaciones teóricas, relatos descriptivos de las reuniones y exposiciones clínicas. Esto permite esclarecer a distintos niveles, las controversias vigentes en relación a la patología borderline, logrando sostener las divergencias lo suficiente como para comenzar a construir un lenguaje común sobre el cual dialogar. Si bien el libro aborda problemáticas con las que el lector probablemente ya se ha encontrado antes, estas son trabajadas de manera directa y con franqueza, sin los rodeos a los que se suele recurrir frente a la complejidad de los pacientes borderline.

            Una de las características resaltantes del libro es que pone al descubierto las teorías implícitas que cada uno maneja. Aquellos aspectos que se dan por sentado en la técnica así como en las afinidades teóricas, son puestos a prueba y ubicados de manera rigurosa dentro del mapa psicoanalítico correspondiente. El libro logra además exponer algunos consensos que resultan valiosos así como desmitificar algunas creencias que han perdurado desde el movimiento post-freudiano. Por ejemplo, el ampliar la función del analista no solo desde su rol maternal y de contención, sino también desde una dimensión terciaria donde se reintroduce el rol paterno implícito, así como la posibilidad de hacer uso de su propia imaginación para construir conjuntamente significados. De la mano con esta ampliación, se encuentra también la posibilidad de considerar la etiología borderline como un conflicto dual (edípicos y pre-edípico) que emergen indistintamente a lo largo del proceso.

Me resulta particularmente interesante lo elaborado en relación al uso de la contratransferencia ya que no solo se plantea lo esencial de esta herramienta para el trabajo con pacientes borderline sino que hacen una importante aclaración técnica: No expresarla directamente sino incorporarla a la interpretación transferencial en el aquí y ahora. Esto además se enmarca en el trabajo psíquico del analista que se encuentra más allá de la posición única de contenedor. Vale la pena resaltar que este punto marca una diferencia con los modelos post-freudianos y con las aproximaciones del psicoanálisis relacional, cuyo uso suele adquirir una mayor inmediatez en su comunicación, con lo cual se mantiene la relación de a dos sin la consideración plena de la terceridad.

            El debate del diagnóstico ha sido sin duda uno de los más controversiales en el libro. Tal como Elizabeth lo señala, es necesario reconocer que la situación laboral externa del analista, mantiene una influencia en la teoría adoptada y en los parámetros de la práctica y esto ha sido crucial a la hora de establecer el valor, los criterios y el objetivo de la elaboración de un diagnóstico. Con esto en mente, el libro deja las puertas abiertas para continuar debatiendo acerca de un problema subyacente sobre el cual aún no se llega a un consenso claro: el de la relación entre el psicoanálisis y la psiquiatría. En general, considero que es un libro con un alto valor para la comunidad psicoanalítica y un libro de consulta esencial para el trabajo con pacientes borderline.

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